Zdravstveno zavarovanje

V Sloveniji poznamo tri osnovne vrste zdravstvenih zavarovanj:

• obvezno zavarovanje
• prostovoljno zavarovanje (dodatno ali dopolnilno)
• zdravstveno zavarovanje z asistenco v tujini (npr. CORIS, Generali, Vzajemna, Triglav, itd.)

Obvezno zdravstveno zavarovanje izvaja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, dopolnilno zdravstveno zavarovanje pa na podlagi ZZVZZ izvajajo tri slovenske zavarovalnice:

• Generali zavarovalnica d.d.
• Triglav, zdravstvena zavarovalnica d.d.
• Vzajemna zdravstvena zavarovalnica d.v.z.

Kako je urejeno zdravstveno zavarovanje študentov ?

Študenti so obvezno zdravstveno zavarovani kot družinski člani, če ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje po drugi podlagi (npr. iz naslova delovnega razmerja, registriranega s.p.-ja, statusa družbenika in poslovodne osebe), vendar največ do konca šolskega oziroma študijskega leta, v katerem so dopolnili 26 let.

Iz naslova zavarovanja kot družinski član – otrok imajo dijaki in študenti vse zdravstvene storitve krite v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, kar pomeni, da ne potrebujejo dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Podatek o statusa študenta Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) pridobi sam iz informacijskega sistema eVŠ, kamor ga sporočijo visokošolski zavodi.

Kako je urejeno obvezno obvezno zdravstveno zavarovanje po izteku statusa študenta oz. po koncu šolskega oziroma študijskega leta, v katerem so dopolnili 26 let?

Če se posamezniku izteče status študenta (npr. diplomira), si mora urediti obvezno zdravstveno zavarovanje po drugi podlagi. Urediti si ga mora tudi po koncu šolskega oziroma študijskega leta, v katerem je dopolnil 26 let.

Tako lahko posameznik izbere naslednje možnosti: 

• da se zavaruje kot občan

Tako se zavaruje po 21. točki prvega odstavka 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ). Zavarovanje po tej podlagi si posameznik uredi tako, da pri centru za socialno delo vloži vlogo za priznanje pravice do plačila prispevka za zavarovanje po tej podlagi. Pogoj za priznanje pravice je, da ima posameznik v Sloveniji stalno prebivališče in da izpolnjuje pogoje za denarno socialno pomoč, pri čemer se krivdni razlogi, zaradi katerih se sicer sama denarna socialna pomoč ne prizna, pri tem ne upoštevajo. Pravica do plačila prispevka in s tem do zavarovanja se prizna s prvim dnem naslednjega meseca po vložitvi vloge. Prispevek za zavarovanje plačuje občina stalnega prebivališča. Več informacij na spletni strani MDDSZ.

• da se zavaruje kot samostojni zavezanec preko ZZZS 

Če ima študent brez statusa dohodke, ki so previsoki, da bi bil lahko zavarovan kot občan, se mora zavarovati kot samostojni zavezanec. To pomeni, da si obvezno in dopolnilno zdravstveno zavarovanje uredi in plačuje sam. Obvezno zavarovanje si uredi na eni izmed izpostav Zavoda za zdravstveno zavarovanje, dopolnilno pa na eni izmed treh zavarovalnic, ki izvajajo dopolnilna zavarovanja.

• da zaprosi za denarno socialno pomoč  

Zavezanec za vložitev prijave v zavarovanje je center za socialno delo, zavezanec za plačilo prispevkov pa država.

Prejemniki denarne socialne pomoči so zavarovani tudi dopolnilno! Center za socialno delo odloča o pravici po uradni dolžnosti ob vložitvi vloge za denarno socialno pomoč, razen, če vlagatelj izrecno izjavi, da te pravice ne želi. Več o denarni socialni pomoči in prijavi.

Prijavo podatkov v obvezna socialna zavarovanja na ZZZS (na obrazcu M-1, ki ga pridobite v knjigarni, ponekod tudi na območni enoti ali na povezavi ZZZS) mora zavezanec za prijavo vložiti v osmih dneh od nastanka pravnega razmerja, ki je podlaga za zavarovanje. Več informacij o prijavi obveznega zavarovanja na spletni strani ZZZS.

Kako si posameznik uredi dopolnilno zdravstveno zavarovanje ?

Iz naslova zavarovanja kot družinski član – otrok imajo dijaki in študenti vse zdravstvene storitve krite v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, kar pomeni, da ne potrebujejo dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. S prenehanjem zdravstvenega zavarovanja kot družinski član posameznik torej nima več zdravstvenih storitev kritih v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Dopolnilno zdravstveno zavarovanje v Sloveniji sicer ni obvezno, je pa že skoraj nujno. Z urejenim dopolnilnim zavarovanjem se izognete doplačilu zdravstvenih storitev. Dopolnilno zdravstveno zavarovanje torej krije razliko med celotno vrednostjo zdravstvene storitve, kar pomeni, da vam ni potrebno doplačevati razlik za zdravstvene storitve, zdravila in medicinsko-tehnične pripomočke. V povprečju dopolnilno zdravstveno zavarovanje krije okoli 30% stroškov zdravljenja, obvezno zdravstveno zavarovanje pa preostalih 70%.

Dopolnilno zdravstveno zavarovanje je priporočljivo skleniti takrat, ko postanemo zavezanci za doplačila (najbolje takoj) , saj samo v tem primeru ne bo potrebno doplačevati za zdravstvene storitve.

V kolikor si uredimo dopolnilno zavarovanje več kot mesec dni od dneva ko smo si na novo uredili obvezno zavarovanje, pademo v trimesečno čakalno dobo. Ta doba pomeni, da mora posameznik ves ta čas plačevati premijo za dopolnilno zdravstveno zavarovanje, kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev pa v tem obdobju, kljub plačilu premije, nima. Zato je posameznik v tem obdobju pri zdravniku obravnavan kot samoplačnik za razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev. Čakalna doba torej velja za vse, ki sklepajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje po več kot enomesečni dobi nezavarovanosti, prične se z dnem začetka zavarovanja in traja tri mesece.

Če pa posameznik izpolnjuje pogoje za denarno socialno pomoč, lahko pri centru za socialno delo uveljavi pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev iz državnega proračuna.

Kje lahko posameznik preveri urejenost svojega zdravstvenega zavarovanja?

Če želite preveriti urejenost svojega zdravstvenega zavarovanja, lahko to storite prek e-Storitev ZZZS ali s SMS sporočilom.

SMS sporočilo pošljete na telefonsko številko 031 771 009, vsebina sporočila pa je ključna beseda ZZ ter devetmestna ZZZS številka osebe, ki je zapisana na kartici zdravstvenega zavarovanja. Primer: SMS za osebo z ZZZS številko 032822733 je: ZZ032822733.

Dodatno zavarovanje je zavarovanje, ki ga lahko sklenemo zraven dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Veliko krat ljudje enačijo dopolnilno in dodatno zavarovanje, a gre za dve različni obliki zavarovanj. Dodatno zavarovanje vam omogoča odškodnino oz nadomestilo v primeru nezgode. Na drugi strani vam dopolnilno zavarovanje krije stroške, ki jih obvezno zdravstveno zavarovanje ne krije ali jih ne krije v celoti.